شرکت در پویش، فرم پرداخت ریالی

با سپاس از تصمیم شما برای شرکت در این پویش، لطفا پیش از واریز مبلغ دلخواه مدنظر خود، اطلاعات فرم زیر را با دقت تکمیل بفرمایید.  اطلاعات مورد نیاز برای واریز پس از تکمیل این فرم در اختیار شما قرار داده خواهد شد.